浏阳市人民政府

2020年4月8日16时42分许,浏阳市社港镇新光社区境内的浏阳市社港吉利鞭炮厂(以下简称吉利鞭炮厂)63号封口中转间发生一起燃烧事故,造成1人死亡,该栋工房受损,直接经济损失135.5万元(事故罚款除外)。事故发生后,市政府立即组织市应急局、公安局及社港镇人民政府等部门赶赴事故现场,组织应急救援。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的相关规定,由市应急管理局牵头,会同市公安局、市总工会、社港镇人民政府组成浏阳市人民政府“4·8”事故调查组,并邀请市纪委监委派员参加,同时聘请专家组参与事故调查。调查组由市应急局党组书记李恒海任组长,市应急局副局长冯旻、浏阳市公安局危爆大队大队长朱际丙任副组长。调查组通过现场勘查和调查取证,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了事故防范措施,对事故责任者提出了处理建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故概况

(一)事故发生时间:2020年4月8日16时42分左右

(二)事故发生单位:浏阳市社港吉利鞭炮厂

(三)事故发生地点:吉利鞭炮厂63号封口中转间

(四)事故类别:燃烧事故

(五)伤亡情况:1人死亡。(死者徐勇,女,37岁,住浏阳市社港镇,身份证号:43018xxxxxxxxxxxx,结鞭包装职工)

(六)直接经济损失:135.5万元

二、基本情况

(一)事故单位概况

吉利鞭炮厂建于2000年10月18日,现有建(构)筑物76栋、职工50人,其中经安全教育培训合格的特种作业人员4人,法定代表人王聪,实际控制人王学昭,安全管理人员6人,专业生产鞭炮,年产值1600万元。事故单位本轮安全生产许可证第三方安全评价机构为湖南金泰安全评价有限责任公司。

(二)持证情况

1.2017年9月5日,经省安监局颁发《安全生产许可证号》((湘)YH安许证字〔2017〕021471),许可范围为:爆竹类(C级),有效期至2020年9月4日。

2.2017年9月12日,取得浏阳市食品药品质量监督管理局颁发的《营业执照》,工商营业执照统一社会信用代码:91430181722583498K。

3.王聪,法定代表人,于2017年7月31日取得主要负责人安全资质证,证号:430181xxxxxxxx1250,有效期至2020年7月31日;

4.徐鹏飞,专职安全员,于2017年7月20日取得烟花爆竹生产管理人员安全生产资格证,证号:430181xxxxxxxx1258,有效期至2020年7月20日;

5.喻拥军,专职安全员,于2018年3月20日取得烟花爆竹生产管理人员安全生产资格证,证号:430181xxxxxxxx126X,有效期至2021年3月20日;

6.兼职安全员喻朵梅、徐情英、喻爱明均取得烟花爆竹生产管理人员安全生产资格证,均在有效期内。

7.湖南金泰安全评价有限责任公司,2017年4月28日由湖南省安全生产监督管理局颁发安全评价机构资质证书,资质等级:乙级,评价区域:湖南省范围内,业务范围:第一类:金属矿采选业,非金属矿采选业,其他矿采选业,石油加工业,化学原料、化学品及医药制造业;烟花爆竹制造业。第二类:黑色、有色金属冶炼及压延加工业。证书编号:APJ-(湘)-305,有效期至:2020年4月27日,该公司已于2020年1月21日由湖南省应急管理厅注销资质。

(三)涉事产品检验情况

经事故调查组将该厂同批次的涉事产品送至国家烟花爆竹产品质量监督检验中心(湖南)检验,其中烟火药摩擦感度实测结果为100(标准为≤60),所检项目不符合《中华人民共和国安全生产行业标准-烟花爆竹烟火药安全性指标及测定方法》(AQ4104—2008)标准要求,结论为不合格。

(四)企业安全管理情况

吉利鞭炮厂于2020年1月15日成立了安全生产管理领导小组,法定代表人王聪担任组长,徐鹏飞任副组长,成员为喻拥军、徐情英、喻朵梅、喻爱明,领导小组下设办公室,徐情英任办公室主任,负责领导小组日常工作,徐鹏飞担任专职安全生产管理员,喻朵梅、徐情英、喻拥军、喻爱明担任兼职安全生产管理员。经调查发现,吉利鞭炮厂存在如下问题:一是企业主体责任落实不到位。涉事工房存在交叉超员作业;使用无安全防护措施的铁质手推车运输药饼,运输车辆电瓶车、手推车违规驶入并停放药饼封口中转间,导致安全通道堵塞。二是安全隐患排查治理不到位。安全管理人员未有效履行安全管理职责,安全隐患排查不够,未及时督促职工采取有效措施消除静电。

(五)第三方评价情况

湖南金泰安全评价有限责任公司于2017年7月19日出具浏阳市社港吉利鞭炮厂爆竹生产条件安全现状评价报告,法定代表人:李文胜,技术负责人:张银祥,评价项目负责人:周才道。此安全现状评价报告中未按照《烟花爆竹工程设计安全规范》(GB50161-2009)第8.4.1条规定的要求,未按规定核查出危险等级为1.3级、建筑面积为112㎡的事故工房63号封口中转间只设置1个安全出口的安全隐患,作出“综上所述,浏阳市社港吉利鞭炮厂爆竹类(C)级产品的生产条件符合安全要求”的不实评价结论。

(六)社港镇安全生产工作情况

浏阳市社港镇2020年4月1日调整了安全生产委员会机构组成人员,由镇长罗定坤任安全生产委员会主任,分管安全生产副镇长张金辉任常务副主任,安委会办公室设镇安监办,由安监办主任罗章兼任办公室主任,负责日常工作。社港镇制定了安全生产“一岗双责”和各部门安全生产监管责任清单,确定了重点企业安全生产监督管理派驻干部;社港镇安监办有3名工作人员,主任罗章,安监员2名,分别为喻勇和李城,境内共有三大高危企业14家,按社港镇安监办2019年、2020年度人员分工安排,由安监员李城负责对涉事企业日常监管执法;根据社港镇制定的年度安全生产监督检查计划,安监办执法人员全年应对涉事企业开展不少于2次计划执法监督检查。2019年12月9日,李城与协办执法人员罗章开展落实停产及顽瘴痼疾整治执法,发现事故单位35号化材库存放引线4件,24号空筒插引间存放引线5件,13号、14号、15号筒子库改为空筒插引,44号空筒中转改为封口中转,存放药饼500饼。罗章、李城未针对企业存在的违章违规行为予以立案查处。2020年2月24日,联厂安监员李城与协办执法人员罗章对涉事企业开展了一次计划执法监督检查,对企业存在违规动火、电瓶车充电区设置在生产区内的安全隐患下达了责令限期整改责令书,未发现企业存在超定员、超限量、超许可范围组织生产和改变工房用途等违章违规等安全隐患。社港镇人民政府近期对吉利鞭炮厂进行了多次执法检查,在对该单位执法过程中,有执法不严的行为,对该单位多次达到行政立案处罚的严重违法行为,只下达了现场处理措施决定书,未进行行政立案处罚,履行属地安全监管职责不力。

(七)事故现场基本情况

事故中心现场为浏阳市社港吉利鞭炮厂63号封口中转间,位于厂区西侧,坐西朝东,为单栋单间,设计面积114平方米,实际建筑面积112平方米,工房宽14m,进深8m,安全出口为1个,危险等级为1.3级,限药量600公斤,定员1人;房屋结构完整,屋面瓦片局部揭开、堆积,屋顶的木檩条、木梁无过火痕迹,内墙面无缺损,但有烟熏痕迹,前墙部分有明显的拆除痕迹;地面有10—50cm高低不平的纸筒残骸,夹杂有较完整的捆扎药饼的塑料圈,无炸坑。

三、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2020年4月8日16时35分40秒,职工杨恩国(男)驾驶电瓶车装载已封口药饼至63号工房(倒车径直进入,车头正对门口接近后墙处,杨恩国将已装药、封口的爆竹药饼送入中转工房,药饼需在中转间停留3天,待固引剂凝固后才能结鞭)卸药饼;16时35分56秒,结鞭封装职工汤良辉(女)推手推车进入63号工房进门靠右边装药饼,16时37分11秒,75号结鞭封装间职工徐勇(女)推手推车进入63号工房进门靠左边装药饼,16时41分04秒,汤良辉将装好药饼的手推车拖出63号工房。16时42分38秒,工房左后墙内有燃放爆竹形式的闪光出现,闪光由慢到快、加密,在工房右后侧卸药饼的杨恩国16时42分41秒迅速跑出63号工房。

(二)应急救援情况

2020年4月8日16时40分左右,徐勇在63号封口中转间搬运药饼过程中引发药尘燃烧,导致事故发生。事故发生后,企业实际控制人王旭招向社港镇政府报告事故情况,随后,社港镇政府向浏阳市应急管理局、市政府办和市委办书面报告了事故情况,当地党委政府启动了应急救援预案,浏阳市委、市政府组织应急、公安、消防、卫健等部门赶赴现场开展应急救援工作。

事发工房内的鞭炮响了5分钟左右,企业的其他员工赶过来,往工房内浇水救火,并将工房屋顶瓦片揭开,往里面浇水,便于散烟。生产厂长王旭东将身上浇湿,冲到中转间内寻找徐勇,由于温度太高,搜救人员受不了,反复持续多次,找不到人。后来又在徐勇大概所在的位置墙上挖了个洞,从洞口进去找人,仍未找到。因为中转间内温度太高,无法实行人工救援。社港镇应急救援指挥中心调整救援方法,17时10分左右,调来挖机,将中转库的外墙挖倒,在地上的碎屑中寻找,到19时左右,在中转库靠山的墙中间位置找到了徐勇,然后把徐勇抬上救护车,送往医院。本次事故除造成徐勇1人死亡外,无其他人员伤亡。

事故发生后,浏阳市社港吉利鞭炮厂、社港镇政府应急救援行动开展有序,现场处置得当,事故应急处置到位,救援过程未发生次生事故,信息报送畅通有序。

四、事故原因分析及结论

(一)事故直接原因

徐勇在搬取封口药饼过程中,往返运动,身体积累大量静电,加上当天空气湿度低,形成人体高电位静电。当带有高位静电的徐勇接近附着有药物粉尘的药饼时,放电产生火花,导致药物粉尘起火,引燃63号封口中转间药饼。再加上安全出口未按标准设置(按国家标准63号封口中转间应设置2个安全出口,实际只设置1个安全出口),药饼堆码过程中未留出安全通道,安全通道被堵塞,徐勇无法顺利逃出工房,瞬间产生的大量烟雾气体导致徐勇窒息死亡。

(二)事故间接原因

1.企业安全管理制度不落实,涉事工房存在交叉超员作业,运输车辆违规驶入工库房。

2.企业安全生产教育培训制度落实不到位,企业未按培训计划组织职工进行安全生产教育和培训,导致职工安全意识和技能不高,防范意识不强。

3.安全隐患排查不到位,未及时督促职工采取有效措施消除静电。

4.社港镇政府履行属地安全管理职责不到位,督促所属相关部门履职不力,执法人员在执法过程中有执法不严的行为。

(三)事故结论

经调查认定,这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

(一)免于追究责任的单位及人员

1.徐勇,事故直接责任人。安全意识不强,在搬运药饼过程中未及时采取有效措施消除静电。鉴于其在事故中死亡,建议不予追究其责。

2.湖南金泰安全评价有限公司,安全评价中介机构。未依法对事故单位开展安全评价,出具不实安全评价结论。鉴于该公司于2020年1月21日已由湖南省应急管理厅注销资质,建议免予追究其责。

(二)建议给予行政处罚的单位及人员

1.吉利鞭炮厂。该单位企业主体责任落实不到位,安全管理制度不落实,未及时排查生产安全事故隐患、未落实安全生产教育和培训,发生生产安全事故,是事故的责任单位。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对事故单位予以处罚。

2.王聪,法定代表人。未认真依法履行安全管理职责,对此次事故负有领导责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定予以处罚。

3.周才道,安全评价人员。因业务疏忽未按安全评价相关规定要求核查危险等级为1.3级、建筑面积为112㎡的事故工房63号封口中转间只设置1个安全出口的安全隐患,作出“综上所述,浏阳市社港吉利鞭炮厂爆竹类(C)级产品的生产条件符合安全要求”的不实评价结论。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条的规定对其予以处罚。

(三)建议内部处理人员

徐鹏飞,专职安全员。未认真履行安全管理职责,未及时排查事故的安全隐患,对此次事故负有安全管理责任。建议由吉利鞭炮厂按企业内部管理制度予以处理。

(四)建议给予政务处理的人员

1.李城,男,中共党员,浏阳市社港镇安监办安监员。在对吉利鞭炮厂安全生产监管检查中,执法不严,对工作履责不力,对事故负有直接责任,根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第二项之规定,建议政务立案,移送纪委监委处理。

2.罗章,男,中共党员,浏阳市社港镇安监办主任。督促本部门安监人员履行安全生产监督管理工作不力,对吉利鞭炮厂违章违规组织生产未按要求立案查处的情况失管失察,对事故负有直接责任,根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定,建议对罗章予以诫勉处理。

3.张金辉,男,社港镇副镇长,分管烟花爆竹安全生产工作。对应急办安监人员履行安全生产监督管理职责督促指导不力,对事故负有领导责任,根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一项之规定,建议对张金辉责令检查处理。

(五)其他处理

浏阳市社港镇人民政府,履行属地安全监管职责不力,未严格督促企业全面落实主体责任,建议责成其向浏阳市人民政府作出书面检查。

六、防范措施

(一)吉利鞭炮厂要针对此次事故暴露出的问题,举一反三深刻吸取教训。认真落实企业安全主体责任,建立健全生产安全管理制度,对企业存在的安全隐患进行彻底排查和全面整改,严格依法依规组织生产。抓好从业人员安全教育和培训,全面提高职工安全素质和技能,杜绝超定员、超限量、运输车辆进入工库房内装卸药物及半成品。

(二)浏阳市社港镇人民政府要加强执法人员教育,做到执法必严、违法必究;要加大属地安全监管力度,采取有效措施,及时督促企业建立健全并落实安全管理制度,消除安全隐患,防范事故发生。

(三)烟花爆竹行业应采取强有力的举措,全面开展烟花爆竹企业的防静电专项整治,确保防静电设备设施有效运行。

(四)加强对安全设计、评价等烟花爆竹行业中介公司的监督管理,严厉打击处理虚假、不实设计、评价行为。对湖南金泰安全评价有限责任公司在我市烟花爆竹行业所出具的安全评价报告,目前安全许可证尚在有效期内的生产经营单位进行一次全面的复查,对存在的问题及时进行整改。