浏阳市人民政府

2020年9月28日11时36分许,浏阳市龙伏镇泮春村联丰组村民周如意在非法处置涉药机械过程中引发一起爆炸事故,造成2人死亡,1人受伤。事故发生后,浏阳市政府迅速组织市应急局、公安局、卫健局、龙伏镇政府等部门赶赴事故现场,组织应急救援。根据有关法律法规规定和上级相关部门的要求,由浏阳市应急局牵头,会同市公安局、总工会、龙伏镇人民政府组成浏阳市人民政府“9·28”事故调查组,并邀请市纪委监委派员参加,由市应急局陈美江同志任组长。调查组通过现场勘查和调查取证,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了事故防范措施,对事故责任者提出了处理建议。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)肇事人周如意及相关情况

周如意,男,60岁,汉族,小学文化,住浏阳市龙伏镇,身份证号430xxxxxxxxxxx1656。周如意于2000年在龙伏镇泮春村联丰组创建浏阳市联丰鞭炮烟花厂,担任该企业主要负责人。该企业共有工房98栋,《安全生产许可证》有效期自2017 年2月24日至2020年2月23日,《营业执照》有效期自2017年3月14日至2030年11月14日。企业因借贷纠纷,引发民事诉讼,后因该企业未履行法院民事判决书所确定的义务内容,所属固定资产和附属设施自2016年1月被浏阳市人民法院裁定查封,至事发时尚未解除查封。因缺乏资金,企业无法维持正常运转,从2018年2月份起该企业一直处于停产状态,企业已名存实亡,停产前企业对厂内的药物、半成品、有药产品以及机械设备在一定范围内进行了清理,但未全面彻底清理到位。2020年8月向浏阳市烟花爆竹转退办申请退出烟花爆竹生产经营,至事发时,该退出申请正处在审核受理阶段。

企业停产期间,龙伏镇政府有关领导和部门单位多次不定期到企业进行过巡查,其中2018年至事发时对事故单位开展巡查检查9次,期间未发现该企业存在组织生产的行为。2018年5月31日发现该企业停产后余废药物、半成品未全面彻底清理后,于2018年8月24日委托平江县泰龙服务有限公司将发现的企业未清理到位的余废药物及半成品进行了清理销毁。

(二)伤亡人员情况

1.死者唐雄伟,男,52岁,身份证号:430xxxxxxxxxxx1450,住浏阳市龙伏镇泮春社区。

2.死者周能亮,男,34岁,身份证号:430xxxxxxxxxxx1451,住浏阳市龙伏镇泮春社区。

3.伤者周开园,男,48岁,身份证号:430xxxxxxxxxxx1458,住浏阳市龙伏镇泮春社区。

(三)事故现场勘查情况

事故现场中心点位于厂内56号化工原材料库旁“T”形路口,路面为砂石结构,西侧道路通往内筒装药线,60号机械药混合工房位于内筒装药线南端。

现场有一辆蓝色福田农用车,车头朝西,牌照为湘A·B3R71,车厢挡板已全部打开放下,车厢长4m、宽2.15m、距地高度1m。车厢右侧挡板中部可见一向内70cm×40cm的凹陷穿孔区,凹陷穿孔区中心距车厢尾215cm,凹陷穿孔区周边及车厢内有燃爆的白色印迹。车厢底下及车辆周边散落有多块烟火药自动混合机机械零部件,最远的一块零部件距凹陷穿孔区18m,烟火药自动混合机机架已严重变形破损,倾倒在位于车头右侧1.5米的板车上。距离车厢挡板右侧4.5m处的道路排水沟内以及距离车辆尾部6.5m处的路面上各可见一滩血迹。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

临近中秋节,周如意因家庭开支需要经费,于9月28日邀集当地村民周建良、唐雄伟一起到厂区内拆取机械设备变卖换钱。当天上午8时30分许,周如意未向法院和当地镇政府报告,便进入厂区,三人首先拆除了86号焙房内的管道除湿机械并用板车拖运至56号化工原材料库前的三轮摩托车上,9时许又到60号工房内拆除烟火药自动混合机,在拆除过程中唐雄伟拨打村民周南风电话,邀请周南风驾驶福田牌农用车(湘A·B3R71)前来装运烟火药自动混合机。9时30分许,周南风驾车停在厂内56号工房旁路口,并到60号工房内帮忙砸墙拆机械。期间,周南风打电话邀请村民周能亮、周开园前来帮忙搬抬机械。10时许,周开园、周能亮先后到达60号工房并一起拆除机械,至11时20分许,烟火药自动混合机已经拆除,随即周如意等6人用板车将烟火药自动混合机拖运至56号化工原材料库旁的空旷地。11时36分许,在6人将烟火药自动混合机从板车搬抬上车厢过程中,烟火药自动混合机混合罐位置突然发生爆炸,唐雄伟被爆炸冲击波抛落至距车厢6米外的地面,当场死亡,周能亮、周开园受伤,周如意、周建良、周南风未受伤。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,周如意立即呼喊厂区附近村民进行救助,于11时38分拨打120急救电话。11时39分,浏阳市中医医院120急救中心立即派出急救医疗人员赶往事故现场。11时50分周如意向龙伏镇应急办报告事故情况,龙伏镇政府迅速组织政府干部、派出所干警赶赴现场,组织维护现场秩序并协助医疗救援。120医疗救护车于11时59分到达事故现场,医疗人员在现场抢救过程中,发现唐雄伟已经死亡(经法医鉴定因爆炸致重度颅脑损伤、肝脏破裂死亡)。于12时10分将受伤人员周能亮、周开园送往浏阳市中医医院抢救,12时30分许龙伏镇政府向浏阳市应急指挥中心报告事故情况。浏阳市政府迅速组织应急、公安等部门赶赴事故现场,指挥调度应急救援工作,组织医疗卫生部门全力以赴抢救受伤人员,组织当地政府、相关部门采取措施防范次生事故,以及做好善后处置工作。伤者周能亮于当日18时30分在浏阳市中医医院实施了手术治疗,因其伤势过重,于当日晚上11点56分死亡(经法医鉴定因爆炸致肝脏、脾脏破裂死亡)。周开园伤情稳定(医院伤情诊断为面颈部、双上肢等处烧伤),经治疗已康复出院。

三、事故原因及性质

(一)事故原因

1.物的不安全状态:烟火药自动混合机混合罐内残留药物由高氯酸钾、铝银粉、铝镁合金、硫磺四种原材料混合而成,该药物摩擦感度为百分之百,较为敏感,极易因摩擦撞击发生爆炸。

2.人的不安全行为:周如意法律意识、安全意识淡薄,擅自组织人员对被法院查封的设施设备进行拆除,对未经人民法院解除查封的财产擅自处理,涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第三百一十四条的规定。同时在未认真检查机械内是否残留药物、未采取可靠的安全防范措施的前提下,便擅自拆除、移动涉药机械设备,违反《烟花爆竹作业安全技术规程》第8.4.1条“非设备专管人员不应擅自装拆移动”的规定。  

(二)事故性质:此次事故的发生是周如意在明知该企业厂房和设备已被人民法院查封的情况下,因个人原因,擅自违法组织人员拆取被查封的涉药机械,该行为属于周如意的个人行为,已触犯了《中华人民共和国刑法》的有关规定;事故发生时,该企业处于停产已达2年半之久,周如意等人的行为与该厂生产经营没有任何关系。经调查组综合认定,此次事故应认定为非生产安全事故,属于个人行为引起的刑事案件。

四、事故责任分析及处理建议

周如意法律意识、安全意识淡薄,对未经人民法院解除查封的财产擅自处置,邀集不具备专业资质和安全技能的当地村民,未采取可靠的安全防范措施拆取涉药机械,对事故发生负有直接责任,建议将其移送司法机关处理。目前,周如意已被浏阳市公安局刑拘,并立案侦查(浏公(危)立字〔2020〕第3122号)。

五、事故防范和整改措施

(一)属地乡镇要举一反三、深刻吸取教训,进一步加大普法知识、安全知识宣传教育工作,全面提升村民的法律意识和安全意识,同时要强化安全监管检查力度,及时督促企业落实主体责任和安全管理制度,指导企业全面排查和整改各类安全隐患,特别要针对停产关闭、退出企业抓好余废药物处置和涉药机械设备、工库房的拆除工作。

(二)应急管理部门应采取强有力的举措,督促指导烟花爆竹企业制定药尘、药垢清洗清理的操作规程,明确各类场所药尘、药垢清洗清理操作规范、标准和流程;规范余废药物及半成品的销毁、涉药设备设施处置及工库房的拆除工作;督促停产、退出企业进行余废药物隐患评估并妥善处置停止使用的涉药机械设备、工具等,防范类似事故的发生。

(三)行业主管部门应引导烟花爆竹涉药机械制造企业加大科技创新投入,加快涉药机械改良升级,优化涉药机械内部结构,减少涉药机械药物粉尘产生和聚集,各类涉药机械应更便于装拆和残留药物的清理、清洗。