浏阳市人民政府

    2021年4月3日15时10分许，浏阳市中和镇楼丁公路雅山村柏树组路段发生一起燃烧事故，造成1人死亡，1人受伤，一辆轻型厢式货车受损。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定及长沙市安全生产委员会办公室挂牌督办通知（长安办函〔2021〕22号）的要求，浏阳市人民政府成立了事故调查组，由市公安局牵头组织，市应急管理局、交通运输局、总工会、消防救援大队、中和镇人民政府为成员单位，并邀请市纪委监委派员参加。

事故调查组依法依规开展了相关调查，并聘请专家组参与调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、技术鉴定、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人员提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过

2020年7月27日，卢X福用浏阳市严氏烟花材料厂的《安全生产许可证》《营业执照》、公章等资料与山西省侯马市特种机械厂就购买废旧单基、双基发射药签订产品购销合同，合同有效期至2020年12月31日。2021年4月1日，卢X福到山西省侯马市特种机械厂购买27.3吨（4000元/吨）双基管，共需支付10.92万元货款，卢X福用现金支付了9.5万元货款，又通过浏阳市农村商业银行达浒支行账号为8201xxxxxxxxxx869（开户名称：浏阳市严氏烟花材料厂）的公账将1.42万元货款转账至山西省侯马市特种机械厂公账上。随后卢X福雇请浏阳市鼎顺物流集团有限公司湘A8E868解放牌货车到侯马市特种机械厂内仓库装载双基管，由严X、卢X冬轮流驾驶该车，将购买的双基管运往浏阳市。4月2日11时许，载有双基管的货车停放在浏阳市达浒镇书香村书江片塘湾组境内一处空地上。4月2日13时许，卢X福雇请达浒镇书香村村民姜X高、李X友搬运8.21吨双基管装载到湘AB3G18轻型厢式货车上，由车主吴X忠驾车送往浏阳市集里街道新宇化工厂。4月2日18时许，卢X福继续雇请姜X高、李X友将6.78吨双基管装载到湘AB3G18轻型厢式货车上，4月3日8时许，吴X忠驾车和卢X福将货物送至江西省上栗县华辉防潮剂厂。4月3日12时30分许，卢X福继续雇请姜X高、李X友将双基管装载至湘AB3G18轻型厢式货车上，由车主吴X忠驾车运往江西，卢X福坐在副驾驶位置上。4月3日15时10分许，装载双基管的车辆行驶至中和镇楼丁公路雅山村柏树组路段时，车辆发生燃烧，造成吴X忠当场死亡，卢X福被烧伤。

二、事故应急救援情况

事故发生后，浏阳市政府相关领导亲自指挥调度，组织市公安局、应急管理局、交通运输局、卫健局、消防救援大队、中和镇政府、达浒镇政府等部门赶赴现场，开展应急救援工作，维护现场秩序，抢救受伤人员，将死者吴X忠送往浏阳市殡仪馆。4月3日16时6分，伤者卢X福送至浏阳市中医院进行救治，救治期间邀请湘雅三医院专家进行了会诊，专家组提出并制定了治疗方案。达浒镇政府组织相关部门将湘A8E868解放牌车上剩余的双基管转移至大瑶强大防潮剂厂原材料仓库。

三、相关车辆、人员、单位、货物的基本情况

（一）相关车辆情况

1．湘AB3G18：蓝色江淮牌轻型厢式货车，车辆登记所有人为谢文辉，实际持有人吴X忠；该货车总质量4.49吨，核定载质量1.496吨；车辆型号HFC5043XXYP91K5C2，出厂日期2014年4月2日，登记日期为2014年5月5日，检验有效期至2021年5月31日止；2014年5月取得《道路运输证》，2018年6月14日期满换证，依据国务院和交通运输部相关规定，因其属于总质量4.5吨以下从事普货运输车辆，已于2019年注销其《道路运输证》。事发前该车辆未取得道路危险货物运输经营许可资质，不具备运输危险货物的条件。

2．湘A8E868：红色解放牌重型半挂牵引车，车辆登记所有人为浏阳市鼎顺物流集团有限公司，运输证字号为长430100209199，经营范围为“道路普通货物运输，危险货物运输（危险废物、1类3项、1类4项、3类、4类1项、4类3项、5类1项、5类2项、9类）”，年审有效期至2021年8月止。

3．湘A8002挂车辆登记所有人为湖南泓尚物流有限责任公司，中集牌重型半挂车，核载34.6吨；运输证字号为长430100213439，经营范围为“道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱），危险货物运输（1类3项、1类4项、3类、4类1项、4类2项、4类3项）”，年审有效期至2021年5月止。

（二）相关人员情况

1．卢X福，男，身份证号码：430xxxxxxxxxxxxx15，户籍地浏阳市官渡镇新云山村易家园组XXX号。事故发生后，因全身多处烧伤于2021年4月3日入院，经医院诊断：创面位于头面颈部、双肩部、胸部、腹部、腰部、双上肢、双下肢、背部、臀部、会阴部，总面积约为85%，其中深III°50%，深II°35%；因其呼吸道灼伤，行气管切开术，导致无法发声。现在浏阳市中医院进行医治。

2．吴X忠，男，身份证号：430xxxxxxxxxxxxx13，住浏阳市达浒镇书香村书江片中古组XX号；持C1驾驶证，驾驶证号：430xxxxxxxxxxxxx13，驾驶证档案号430101538539。2016年9月6日初次领取经营性道路货物运输驾驶员从业资格证，不具备道路危险货物运输驾驶员从业资格，在事故中死亡。经浏阳市公安局物证鉴定室法医鉴定[浏公物鉴（法病）字〔2021〕28号]：死者吴守忠系生前烧死。

3．严X，湘A8E868车辆押运员，男，身份证号430xxxxxxxxxxxxx39，住浏阳市达浒镇书香村书江片，持A2驾驶证，驾驶证号：430xxxxxxxxxxxxx39，驾驶证档案号430100040344。具有道路危险货物运输押运人员、爆炸品道路运输押运人员从业资格，证件有效期至2025年6月13日止。严刚具备危险货物运输的押运资格，但不具备危险货物运输的驾驶资格。浏阳市鼎顺物流集团有限公司于2020年8月24日聘用其为押运员，聘用期至2021年8月23日止。

（三）相关单位情况

1．浏阳市严氏烟花材料厂，主要负责人严兴堂，位于浏阳市达浒镇金田村东边冲组，个人独资企业，成立于2019年3月12日，经营范围：烟花材料单基火药加工生产。《安全生产许可证》编号：（湘）YH安许证字〔2019〕082979，有效期：2019年2月27日至2022年2月26日；《营业执照》统一社会信用代码：91430181MA4QAK6T2X。

2．侯马市特种机械厂（属保密单位），位于山西省侯马市，国有企业，经营范围：军队退役火炸药生产、销售、军队退役物资销售等。

3．浏阳市鼎顺物流集团有限公司，法定代表人胡显斌，位于浏阳市集里金沙北路花炮广场，有限责任公司，成立于2014年4月18日。取得《道路运输经营许可证》：湘交运管许可长字430100004187，有效期至2022年4月3日。经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输，大型物件运输，危险货物运输。《营业执照》统一社会信用代码：91430181097698969C，有效期：2014年4月18日至2044年4月17日。

4．浏阳市新宇化工厂，主要负责人李侦祥，位于浏阳市集里街道太平居委会巴山组，个人独资企业，成立于2006年11月13日。《安全生产许可证》编号：（湘）WH安许证字〔2018〕H3-0321，许可范围：烟花爆竹用防潮剂400吨/年生产，有效期：2018年12月12日至2021年12月11日；《营业执照》统一社会信用代码：914301816895270710。

5．江西省上栗县华辉防潮剂厂，主要负责人欧阳辉高，位于江西省萍乡市上栗县桐木镇楚山村，个人独资企业，成立于2017年1月17日，《安全生产许可证》编号：（赣）WH安许证字〔2016〕0924，许可范围：防潮剂（烟花爆竹用，1kt/a），有效期：2019年12月31日至2022年12月30日；《营业执照》统一社会信用代码：91360322MA35P7H6XK。

（四）货物情况

双基管系部队拆解退役炮弹内的发射火药，主要成分为硝化纤维素和硝化甘油，主要用于烟花生产的防潮剂。在静电、高温、撞击、挤压等条件下，极易引起爆燃。

四、司法鉴定情况

事故发生后，事故调查组委托湖南新文成司法鉴定中心对湘AB3G18轻型厢式货车的电路、油路以及排气管是否存有安全隐患进行鉴定。

鉴定意见如下：

根据车辆检验、侦查实验及结合该起事故相关材料，对湘AB3G18轻型厢式货车的电路、油路以及排气管是否存有安全隐患进行分析：

1．驾驶室线束铜线完整，绝缘层融化/碳化，过火现象，无结珠点；发动机舱线束部分缺失、现存线束铜线，绝缘层融化/碳化，线序凌乱，线束蓬散；未检见导线过细、导线固定不良、接线柱松动等引起的短路隐患；通过特斯拉计对湘AB3G18轻型厢式货车车身和发动机机体磁场进行测量，测量部位数据均小于1.0mT；除燃烧融化外，其余电路未见异常。

2．燃油供给系统管路固定良好，局部烧毁；左、右前轮制动管路完全融化，左、右后轮制动管路存在烟熏现象；除燃烧融化外，其余油路未见异常。

3．通过同款车型湘A2AQ92轻型厢式货车侦查试验，对排气管及附近货厢挡板和货厢底板进行温度测量，排气管最高温度约91.6℃，排管隔热网固定处平均温度约38.03℃，货厢底板温度约24.4℃，故该段排气管存在热辐射的现象。结合案情综合分析推断:货箱底板附近排气管热辐射温度未达到事故车辆湘AB3G18轻型厢式货车装载货物的燃点，且排气管与发动机排气接头处温度最高，随排气管延伸，排气管温度呈递减趋势，加上排气管与货厢底板存在一定的空间，该空间存在行驶通风，故可以排除排气管热辐射原因引起起火。

综上所述，湘AB3G18轻型厢式货车油路、电路未检见异常。湘AB3G18轻型厢式货车排气管热辐射存在，但该热辐射能量在汽车行驶过程中不足以达到事故车辆湘AB3G18轻型厢式货车装载货物的燃点。

五、专家组事故分析情况

事故发生后，专家组通过现场勘查，综合分析认定，事故原因为：由于货物不符合湿法运输要求，货物运输包装不符合要求，车辆不具备运输危险货物的要求，存在运输过程中双基管挤到车门缝隙中、拐弯时货物向相反方向倾斜和门与车厢底部车架挤压的风险，加上双基管对撞击敏感度特别高，被金属与金属挤压撞击引燃，产生大火，导致其后果。

六、事故原因分析及性质

（一）事故直接原因分析

人的不安全行为：相关人员安全意识淡薄，对双基管的危险程度和可能产生的危害后果认识不足，在双基管运输等环节未采取可靠的安全措施，未严格遵守相关法律法规。

物的不安全状态：运输双基管的车辆不具备运输危险货物的要求，双基管在运输过程中未采取湿法运输，且包装不符合运输要求，运输过程中双基管挤到车门缝隙中与车厢底部车架挤压，因撞击发生急剧爆燃，引发事故。

（二）事故性质

经综合分析认定：这起事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析及处理建议

1．吴X忠，安全意识不强，不具备道路危险货物运输驾驶员从业资格，驾驶普通货柜车运输危险物品双基管，且未采取可靠的安全措施。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2．卢X福，事故直接责任人。未认真遵守相关法律、法规，雇请无安全资质的车辆、人员运输装卸危险物品，导致事故发生。违反《道路危险货物运输管理规定》（交通运输部令〔2019〕第42号）第二十八条第一款的相关规定，对此次事故负有直接责任。涉嫌危险物品肇事罪，建议将其移送司法机关处理。

3．浏阳市严氏烟花材料厂，违法出借相关资质证照、公章和银行账户给卢X福，为其从事购买双基管提供便利。建议由浏阳市应急管理局对其依法予以处理。

4．侯马市特种机械厂，未依法审查核实购买企业的相关资质、证照，将双基管销售给不具备相关资质、证照的单位和个人。涉嫌违法经营，建议移送其主管部门依法予以处理。

5．浏阳市鼎顺物流集团有限公司，其所属车辆、人员违反相关法律、法规的规定从事运输作业。建议由浏阳市交通运输局依法对其予以处理。

6．浏阳市新宇化工厂，未采取可靠的安全措施，未按照厂内查验、登记危险货物及车辆等制度规定，且未认真查验出入车辆、货物情况。建议由浏阳市应急管理局依法对其予以处理。

7．江西省上栗县华辉防潮剂厂，未采取可靠的安全措施，未按照厂内查验、登记危险货物及车辆等制度规定，且未认真查验出入车辆、货物情况。建议移送江西省上栗县应急管理局依法对其予以处理。

八、事故防范措施

（一）企业要认真落实主体责任。危险物品的生产、经营单位要严格相关制度管理，认真审查资质、证照，不得将资质、证照等借用、出租给不具备安全条件的单位、个人，不得从事危险物品的非法经营。

（二）相关职能部门要加强对危险物品的管控力度。严厉打击非法运输危险物品的行为，并及时查处。要全面排查安全隐患，消除安全风险，特别是要加大针对危险物品购销、运输等环节执法力度，严厉打击未取得相关资质上岗作业、运输等违法违规行为。

浏阳市“4∙3”事故调查组

2021年5月13日