浏阳市人民政府

2021年3月30日，长沙市应急局接到群众关于浏阳市永利烟花材料制造有限公司岩前分公司（以下简称“永利公司岩前分公司”）瞒报一起死亡1人、民房受损爆炸事故的问题举报。经长沙市应急局、浏阳市应急管理局初步核实，永利公司岩前分公司内部运输道路上于2020年12月22日发生一起火药爆炸事故，造成1人死亡，事故发生后，永利公司岩前分公司及企业负责人邱灿明、王雷隐瞒不报，举报反映的情况属实。

长沙市应急局要求浏阳市应急管理局迅速提请浏阳市人民政府成立事故调查组。2021年4月2日，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，我市成立了浏阳市永利公司材料制造有限公司岩前分公司“12·22”火药爆炸事故调查组，由市应急管理局牵头，市应急管理局、市公安局、市总工会、文家市镇人民政府为事故调查组成员单位，并邀请市纪委监委派员参加，同时聘请专家组参与事故调查。调查组通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2020年12月22日6时10分许。

（二）事故发生单位：浏阳市永利烟花材料制造有限公司岩前分公司（以下简称“永利公司岩前分公司”）。

（三）事故发生地点：永利公司岩前分公司生产区至药物总库区运输道路。

（四）事故类别：火药爆炸。

（五）伤亡情况：1人死亡，死者陈晓明，男，59岁，住湖北省汉川市新堰镇良湾村388号，身份证号：420984xxxxxxxx3018。

（六）直接经济损失：150万元（事故罚款除外）。

二、基本情况

（一）事故单位情况

永利公司岩前分公司位于浏阳市文家市镇岩前村境内，始建于2015年4月，系有限责任公司分公司（自然人投资或控股），原主要负责人胡淑清。2020年8月，按省、市安排部署，烟花爆竹企业进行兼并重组，原浏阳市永泰烟花材料制造有限公司由原来8个生产区兼并扩大为11个生产区，成立了总公司，2020年9月10日，总公司更名为浏阳市永利烟花材料制造有限公司（以下简称“永利公司”，事发时尚未换发新名称证照），并任命邱灿明为总公司主要负责人，胡淑清不再履行主要负责人职责。同时，总公司任命了各生产区负责人，其中任命王雷为岩前分公司负责人。

永利公司岩前分公司成立了安全生产管理领导小组，王雷任组长；饶明其、梁常俊为专职安全员，具体负责分公司的安全生产管理工作；蔺万族、甘茂伦为兼职安全员，负责各自分管范围内的安全管理工作。公司共有建（构）筑物105栋，专业生产烟花材料黑火药。事发时永利公司岩前分公司《安全生产许可证》已到期，兼并重组到永利公司，《安全生产许可证》、《营业执照》尚未注销。

（二）持证情况

1．永利公司，2021年1月19日经省应急管理厅颁发《安全生产许可证》[（湘·A）YH安许证字〔2021〕080473]，许可范围：黑火药（粒状、粉状），有效期：2021年1月19日至2024年1月18日；2021年3月8日取得浏阳市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91430181MA4T4T4H6Y，目前包括岩前、港红等11个生产场所。

2．永利公司岩前分公司，2019年10月3日经省应急管理厅颁发《安全生产许可证》[（湘）YH安许证字〔2017〕080473]，许可范围：黑火药（粒状、粉状），有效期：2017年11月17日至2020年11月16日；2019年1月11日取得浏阳市食品药品工商质量监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91430181MA4LB87P4L。

3．邱灿明，永利公司主要负责人，于2020年 6月3日取得主要负责人安全资格证，有效期至2023年6月2日，证号：430181xxxxxxxx1055。

4．王雷，永利公司岩前分公司主要负责人，于2020年5月27日取得烟花爆竹生产单位主要负责人资格证，有效期至2023年5月26日。

5．饶明其，永利公司岩前分公司专职安全员、安全厂长，于2018年7月30日取得烟花爆竹生产管理人员安全生产资格证，有效期至2021年7月30日。

6．梁常俊，永利公司岩前分公司专职安全员，于2019年5月5日取得烟花爆竹生产管理人员安全生产资格证，有效期至2022年5月5日。

7．陈晓明，药物运输工，于2015年6月9日取得烟花爆竹产品涉药作业特种作业操作证，于2018年6月复训合格，有效期至2021年4月7日，特种作业证号：T412824xxxxxxxx0695。

（三）药物运输工具相关情况

经调查组调查核实，永利公司岩前分公司于2019年2月24日购买浏阳市大瑶镇建强机械厂生产的两台同批次、同型号、无产品合格证书的电动四轮车用于运输药物，电动车总长320cm，宽120 cm，货厢内长162cm，内宽113 cm、内高30 cm，轮距225cm，车厢底板距地58cm，空车质量650公斤，最大载重量500公斤，标定功率1.5千瓦，鼓式油刹制动。

（四）企业安全管理情况

经现场勘查和调查发现，企业未保证安全生产所必需的资金投入，所配备的药物运输工具电动车未经检验合格，不符合安全要求；事发路段的运输道路坡度不符合《烟花爆竹工程设计安全规范》（GB50161—2009）第7.2.4（运输危险品主干道纵坡不宜大于6%）的要求，运输危险品主干道纵坡达14%；主要负责人和安全管理人员未认真履行安全管理职责，职工从事危险工序作业时无安全管理人员跟班作业，视频监控平台无专人值守管理；安全隐患排查不到位，职工陈晓明违章超量运输药物750公斤（限量500公斤）的行为未被及时发现并纠正；安全教育培训不到位，职工陈晓明未能掌握其岗位安全技能，未了解事故应急处理措施。

（五）文家市镇人民政府安全生产工作情况

文家市镇党委、政府明确了镇党政领导的安全生产职责，由镇长担任镇安全生产委员会主任，为安全生产工作第一责任人；党委委员、副书记厉昶分管应急管理、安全生产等工作；安委会办公室设镇应急办，共有8名执法人员，承担安委会日常工作。文家市镇应急办主任为杨亭达，应急办副主任为黄坤，负责该镇岩前片安全监管日常事务，担任组长，安监员王允发负责联系永利公司岩前分公司的日常监管执法。辖区内共有三大高危行业企业80家，其他工贸企业62家。

根据文家市镇制定的2020年度安全生产监督检查计划，应急办执法人员全年应对永利公司岩前分公司开展3次（2020年3月、9月、11月）计划执法检查。经查阅执法记录，2020年3月27日、9月28日、11月30日，黄坤、王允发共对岩前分公司开展了3次计划执法检查。事发前，应急办对永利公司岩前分公司开展了4次专项执法检查。其中2020年10月23日，黄坤、王允发检查发现该公司超限药量、超定员组织生产的违法行为，责令企业改正并予以立案查处（已结案）。

（六）事故现场勘查情况

2020年12月22日事发当天，天气晴，温度0—13℃。事故中心现场为生产区通往药物总库区运输道路“丁”字路口，纵坡最高处至陈晓明摔落点相距123.6米，标高落差18.38米，纵坡坡度达14%。进入药物总库区道路与运输道路垂直连接。破损严重的电动车车架散落在东向水沟内，距陈晓明摔落点9.5米，沟边路面有部分呈龟裂状。现场周边10米内的树木均被灼烫和冲击。据现场应急抢救人员陈述，死者陈晓明头西脚东侧躺在西向路边，右手断裂，右腿断裂离体。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年11月16日，永利公司岩前分公司《安全生产许可证》到期停产整改。12月22日，停产期间住厂值守的包装运输工陈晓明将98号药物中转间存放的48箱黑火药（25公斤/箱）转运至17号药物总库，两工房相距280米左右。事发后，据公司人员调看视频监控发现，12月22日早上5时30分左右，陈晓明驾驶平时用于运输药物的电动车前往98号工房，独自搬运了30箱（750公斤）黑火药装到电动车上，分三层堆放。6时5分，陈晓明驾驶装载成品药物的电动车前往17号药物总库，行驶至“丁”字路口时，因电动车超速、超载失控，将准备驾车左转进入药物总库区的陈晓明甩离驾驶台，跌落在西向路边。随后，载有750公斤药物的失控电动车侧翻，部分药物散落路面，电动车在侧翻后摩擦地面药物，引发爆炸，侧躺在路面的陈晓明再次受到爆炸冲击，致其肢体断裂离体，当场死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，家住公司附近的生产主管蔺万族立即赶往现场，同时电话向主要负责人王雷报告情况，王雷和专职安全员梁常俊迅速赶到现场，组织人员搜寻现场，发现陈晓明已无生命迹象，遂将死者陈晓明及离断的肢体组织用棉被包裹好，由蔺万族通知住在公司附近的本地职工张基桂驾驶公司小货柜车（湘AP695P）将死者遗体运往浏阳市福泽园殡仪馆。

四、事故信息报送情况

事故发生后，永利公司岩前分公司负责人王雷接到管理人员蔺万族、梁常俊的事故情况报告，立即组织开展事故应急救援工作，并报告了永利公司主要负责人邱灿明。邱灿明、王雷等人认为事发当日企业未组织生产，该次事故为职工在运输药物途中发生的交通事故，企业迅速开展了善后工作，与死者陈晓明的家属达成了赔付协议，并对事故现场附近村民受损房屋进行了赔付。考虑到事故对企业造成的负面影响，同时认为厂内交通运输事故不属于生产安全事故，故未按规定向文家市镇人民政府和有关部门报告事故相关信息。事故单位距文家市镇人民政府所在地9公里，距岩前村村部3公里，镇、村两级对事故发生不知情。企业在请求当地村委会协助赔付个别村民受损房屋时也未明确事故造成人员伤亡情况。

五、事故原因分析及性质

（一）事故直接原因

陈晓明安全意识淡薄，未认真遵守安全管理制度和操作规程，在限载500公斤的电动车上擅自装载药物750公斤，超载250公斤；超载运输药物在陡坡道路行驶处置不当，致车辆失控，陈晓明被甩下电动车，散落路面的药物因侧翻的车辆摩擦引发爆炸。

（二）事故间接原因

1．永利公司岩前分公司对安全管理制度执行不力。未严格落实电动（瓶）车使用等安全管理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十四条、第四十一条的规定。

2．作业现场安全管理不到位。企业主要负责人、安全管理人员未按严格要求对作业现场进行有效的安全管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（七）项、第二十二条第（五）项、第三十八条等规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时排查和消除安全生产事故隐患。

3．企业安全教育培训制度落实不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项的规定。

4．属地安全管理职责履行不到位，文家市镇人民政府未严格督促辖区企业全面落实主体责任，对企业瞒报事故失管失察。

（三）事故性质

经调查组认定：该起事故是一起一般生产安全责任事故。企业未向当地政府和有关部门报告事故情况，瞒报事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任的人员

陈晓明，事故直接责任人。安全意识不强，在运输药物的过程中违章操作，违反《烟花爆竹安全管理条例》（国务院令第455号）第十一条的相关规定，引发事故。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1．永利公司岩前分公司，企业主体责任落实不到位，安全管理制度、安全隐患排查管理制度和安全教育培训制度落实不到位，导致事故发生，是事故责任单位，且瞒报事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十四条、第三十八条等规定。建议由浏阳市应急管理局依据瞒报事故处理的相关规定对永利公司岩前公司予以行政处罚。

2．邱灿明，永利公司主要负责人。未认真履行法定的安全管理工作职责，对岩前分公司安全生产管理不力，对事故负有主要领导责任，且瞒报事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第（七）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条的规定，建议由浏阳市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项的规定对邱灿明予以行政处罚。

3．王雷，永利公司岩前分公司主要负责人。未认真依法履行安全管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未保证安全生产所必需的资金投入，对此次事故负有重要领导责任，且瞒报事故。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十条和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条的规定，建议由浏阳市应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项的规定对王雷予以行政处罚。

（三）建议由企业处理的人员

1．饶明其，永利公司岩前分公司专职安全员。未认真依法履行安全管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的相关规定，对此次事故负有安全管理责任。建议由企业按照内部管理规定处理。

2．蔺万族，永利公司岩前分公司生产主管，兼职安全员。未认真依法履行安全管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的相关规定，对此次事故负有安全管理责任。建议由企业按照内部管理规定处理。

（四）纪委对相关人员、单位的处理意见

1．王允发，浏阳市文家市镇应急办安监员，联系事故单位监管执法。在对岩前分公司安全生产监管执法中存在工作不细致，未及时发现和查处岩前分公司瞒报事故问题。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项之规定，建议由文家市镇纪委对王允发予以诫勉谈话。

2．黄坤，浏阳市文家市镇应急办副主任，在协助王允发对岩前分公司开展日常监督检查中存在工作不细致，未及时发现岩前分公司瞒报事故问题。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项之规定，建议由文家市镇纪委对黄坤给予谈话提醒。

3．杨亭达，浏阳市文家市镇应急办主任。督促镇应急办执法人员履行安全生产监督管理职责不力，对岩前分公司瞒报事故负有领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项之规定，建议由文家市镇纪委责令杨亭达作出书面检查。

4．厉昶，浏阳市文家市镇党委委员、副书记，分管安全生产工作期间，督促指导镇应急办执法人员履行安全生产监督管理职责不力，对岩前分公司瞒报事故负有重要领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款第（一）项之规定，建议给予厉昶谈话提醒。

5．浏阳市文家市镇人民政府，履行属地安全管理职责不到位，未严格督促岩前分公司全面落实安全生产主体责任，责成文家市镇人民政府向浏阳市人民政府作出书面检查。

七、事故防范措施

（一）企业应认真落实安全生产主体责任，应建立健全、严格落实安全管理制度，完善安全生产责任制，对企业存在的安全隐患进行彻底排查和全面整改；要加大安全资金投入，完善安全生产条件，使用符合安全标准的药物运输工具等设施、设备。切实加强安全教育培训，要强化安全管理制度和作业规程的培训，确保职工按章操作，同时要注重提高职工安全素质和技能；要强化法律意识，加强教育学习，依法报告事故情况。

（二）属地乡镇要举一反三、深刻汲取事故教训，加大属地安全监管力度，采取有效措施，督导企业全面落实主体责任，建立健全并落实安全管理制度和操作规程，指导企业全面排查和整改各类安全隐患，防范事故发生；要充分发挥镇、村基层干部的作用，在了解掌握事故信息后及时主动报告情况，杜绝迟报、瞒报、谎报事故行为发生。

（三）相关管理部门应采取强有力的举措，规范并督促指导烟花爆竹等高危企业制定和落实药物运输等各项安全操作规程；进一步加强对企业使用涉药设备、设施的管控，严格准入标准；要督促全市烟花爆竹企业开展安全隐患整改行动，凡整改不到位，安全条件不达标的企业坚决停产整改，全面压实企业安全生产主体责任；要进一步加强部门联动，建立信息互通机制，及时准确掌握事故信息，严厉查处打击事故迟报、瞒报、谎报等行为。

浏阳市人民政府“12∙22”事故调查组      

2021年6月11日