浏阳市人民政府

按照国家有关规定和我省区域DRG付费现实需要，为进一步支持中医药传承创新发展，省医保局、省中医药管理局、省卫健委联合制定了《湖南省医疗保障局 湖南省中医药管理局 湖南省卫生健康委员会关于在区域DRG付费中开展中医优势病种按疗效价值付费的通知(试行)》，解读如下。

一、文件出台背景

2021年，国家医保局、国家中医药管理局联合下发《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》(医保函〔2021〕229号)明确，对已经实施DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。我省长株潭衡区域DRG改革已启动实际付费，为进一步探索激励中医药服务优势，开展DRG付费下对中医优势病种按疗效价值付费，以引导医生更多选用中医操作治疗，得到更多的DRG盈余激励，更好促进中医特色技术和操作的传承和应用。

二、文件主要内容

一是确定纳入按疗效价值付费的病种。对中医药特色优势明显、诊疗方案确切、 临床疗效突出、出院标准明确的病种，由省医保局会同省中医药管理局，根据专家意见、客观实际和结算数据，本着严格管理的原则进行遴选，动态予以调整发布。经专家遴选，第一批按疗效价值付费纳入混合痔等肛肠类中医优势病种3个、锁骨骨折等骨科类中医优势病种19个。

二是明确医保付费的原则。纳入按疗效价值付费的都必须是明确的病种、明确的操作，具有手术指征，即不进行中医治疗就会进行西医手术，疗效价值总体等同。按疗效价值付费病例纳入DRG付费范围，付费标准参照对应DRG手术(操作)组的权重计算，明确具体的DRG组对应关系及权重折扣标准。其中按照实际发生医药费用等应纳入DRG付费高低倍率、特病单议的相关病例，退出按疗效价值付费，按DRG付费相关政策执行。

三是发挥医保付费引导作用。本着疗效基本相同、付费相应参照的原则，考虑手术尤其是骨科手术需要投入一定耗材成本，考虑进一步节约医保基金支出，重点对骨科类设置了一定的折扣标准，均在80%以上，能够起到医保付费的引导作用。

四是规范管理要求。区域内已纳入DRG实际付费的中医医疗机构，开设有骨科、肛肠科等相应科室，向统筹地区医保经办机构申请方可纳入。达到相应疗效标准和治疗天数方可出院，出院后需为患者进行免费延伸治疗。对中医治疗失败的相应情形如何付费，对部门职责、医疗机构职责，对相应的违规情形监管等均作出了明确。