浏阳市人民政府

关于印发《浏阳市推进DRG支付方式改革工作方案》的通知

浏医保联发〔2022〕3号

各定点医疗机构：

现将《浏阳市推进DRG支付方式改革工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

浏阳市医疗保障局                  浏阳市财政局                浏阳市卫生健康局

2022年6月21日

浏阳市推进DRG支付方式改革

工作方案

为全面践行“三高四新”战略，深入推进DRG支付方式改革，建成管用高效的医保支付体系，根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）、《湖南省医疗保障局关于印发湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案的通知》（湘医保发〔2021〕75号）、《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会关于印发〈长株潭区域统筹推进DRG改革工作方案〉的通知》（湘医保发〔2022〕11号）、《长沙市医疗保障局 长沙市财政局 长沙市卫生健康委员会关于印发〈长沙市统筹推进DRG支付方式改革工作方案〉的通知》（长医保发〔2022〕27号）等文件要求，立足我市工作实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以服务“三高四新”、助力“融城一体”为着力点，全面提升医保基金使用的合理性与有效性。按照省、市医疗保障局部署，全面推进医保支付方式改革各项工作，并结合我市实际，做到量力而行、尽力而为，坚决守住基金安全底线，着力解决过度医疗和“看病难、看病贵”等问题。

二、工作原则

以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心，全面推进我市DRG改革。按照长株潭区域DRG改革要求的“五个统一”即“统一技术规范、统一DRG分组、统一信息化建设、统一经办规程、统一监管办法”，进一步促进区域内公平享受基本医保待遇，进一步发挥医保支付的激励约束作用，进一步建立定点医疗机构自我约束机制和风险责任意识，有效控制医疗费用不合理增长，提高基金购买服务效率，确保基金安全健康、可持续发展。

三、范围目标

原则上将我市具备条件的定点医疗机构先期纳入模拟运行;实际付费分别实施，第一批实际付费医疗机构不少于符合条件开展住院业务医疗机构的40%，随后全面启动DRG实际付费，确保全市符合条件的医疗机构覆盖率达100%，病种覆盖率达90%以上，用于年度DRG支付的基金总额预算覆盖率占统筹区内住院医保基金总额达70%以上。

四、组织机构

成立浏阳市推进DRG改革领导小组：

领导小组下设工作专班，由陈全同志兼任专班组长，专班成员为市医疗保障事务中心、市医保局医药服务管理科、办公室、基金监管科、政策法规科主要负责人及相关工作人员。工作专班下设政策对接小组、信息协同小组和政策管理小组，具体组成和任务是：

政策对接小组：对接长沙市医保局工作专班，及时了解DRG主要政策和整体工作方案，建立本市专家库和学习交流机制；上传下达，将上级政策要求及时传达，加强政策宣传并督促各部门落实（负责部门：市医疗保障局机关各科室、医疗保障事务中心）。

信息协同小组：配合长沙市医保局，紧密联系，落实数据治理、接口对接、系统完善等信息系统相关工作要求（负责部门：市医疗保障事务中心）。

政策管理小组：组织开展DRG相关培训，签订定点医疗机构协议；组织参与费率和权重等关键指标谈判；组织开展DRG模拟运行与监测，落实评估验收和考核工作；落实政策配套落地办法和经办流程，落实年度预算清算办法和日常审核稽核规则（负责部门：市医疗保障事务中心、市医疗保障局医药服务管理科、政策法规科）。

根据部门职能，卫健部门主要负责加强临床路径管理、提高病案首页质量、加强病案人员培养配备，督促各医疗机构配合医保部门按时完成信息化和标准化改造，及时转变管理方式，推动医院内部运营机制适应DRG改革需要。财政部门主要负责保障医保支付方式改革工作所需的各项经费，做好医保基金的预决算管理工作。医保部门主要负责对改革工作谋划部署、整体推进和全面落地。

五、工作内容

（一）建立健全制度机制。一是建立规范化的管理和动态调整机制。加强病组（病种）权重（分值）协商谈判，贴近临床实际，体现公平公正；科学设置医疗机构系数，体现医疗服务技术含量，促进分级诊疗。二是建立DRG付费日常监测机制。优化工作流程，建立全流程管用高效的监测体系，作出周期性评价，加强数据分析；加强激励约束，建立DRG付费医保基金使用绩效评价与考核机制，定期进行评价考核，并将考核结果与定点医疗机构质量保证金返还挂钩。三是建立评价与争议处理机制。完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制。加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重（分值）和系数等核心要素的动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。四是完善改革协同推进机制。按长沙市医保局统一部署协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；同时，进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采取DRG结算的病例，进一步推进按病种收付费、日间手术、康复病组按价值付费，安宁疗护按床日付费等本地模式。在DRG政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应；同步加强支付审核管理，完善基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

（二）加强改革基础建设。重视支付方式改革培训工作，建立医保支付方式改革DRG专家库，组织开发系列培训课件，培养相对固定、讲解能力强的培训人员；列出专项计划，组织专项培训，促进各级各类人员能力素质提升。落实DRG付费改革技术标准和经办流程规范，进一步细化改革步骤和路径，进一步明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等，不断提高付费方式改革标准化、规范化水平。强化协议管理，在协议中明确DRG付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约行为进行重点关注并提出具体处理办法。进一步研究探索，在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面，引领改革向纵深发展。用好试点城市资源，积极组织参观见学和研讨交流，并广泛动员医疗机构开展示范医院建设，组织示范医院申报，发挥典型示范作用。

（三）协同推进医疗机构改革。全面推进国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。落实DRG付费所需数据的传输需要，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。充分发挥DRG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，加强向医疗机构的宣传传导，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

六、工作步骤

（一）基础建设阶段（2022年12月底前）。

1．部署开展改革工作（2022年5月底前完成）。下发推进DRG改革工作方案，组建工作专班，明确各专责小组职责。按照总体方案制定自身计划方案，成立改革工作领导小组及工作组等组织机构。

2．实现信息系统互联互通（2022年9月底前完成）。在省医保局和长沙市医保局指导下，实现全方位数据互联互通，达到病案数据传输、病案质控与编码、医院与医保经办机构结算清单公示与回传等功能平稳顺畅。

3．组织人员培训（主要培训2022年9月底前完成，其他培训常态化按需组织）。参与省局组织的DRG基础理论和经办实操培训，涵盖医保部门、医疗机构领导和相关人员。在此基础上，列出专项经费，制定培训计划，自行组织针对性深化培训。督促各医疗机构针对自身特点，围绕转变观念、加强管理、提升编码能力等方面组织相应培训。积极向全国DRG试点城市学习，按需进行轮训培训。

4．学习配套办法和实施方案（2022年12月底前完成）。配套办法和实施方案出台后，根据长株潭区域DRG付费经办管理规程、付费结算管理暂行办法、医疗机构DRG付费补充协议、年度付费总额预算方案、构建DRG改革专家库实施方案、DRG付费权重费率及支付标准测算方案和DRG付费监管考核办法等文件规范组织学习和政策解读，为全面模拟运行做好准备工作。

（二）  全面模拟运行阶段（2023年1月—2023年6月）。

5．进入全面模拟运行（2023年1月至2023年6月底）。组织具备基本条件的医疗机构全面按照DRG模拟运行，并将DRG付费与现行总额结算办法并行运行比较，以确定分组、权重、费率、监管考核等的合理性和科学性。指导医疗机构加强对比分析，及时规范诊疗行为、加强内部管理，进一步建立适应DRG改革的内部运营管理体系。信息系统持续稳定提供相关服务和支持。

6．组织评估验收（2023年5月底前）。按省市统一部署对拟行实际付费医疗机构改革情况进行全面评估，总结经验做法，发现问题不足，把关实际付费准备情况，确保实际付费稳妥有序。

（三）  全面实际付费阶段（2023年7月起）。

7．全面启动DRG实际付费（2023年7月1日起）。做好实际付费的具体经办工作，抓实基金监管，建立监测体系，加强医保基金使用绩效评价与考核，确保实际付费平稳运行，确保医保基金使用安全高效。

七、工作要求

（一）强化政治站位，切实加强领导。统筹推进长株潭区域一体化DRG支付改革是落实省委省政府重要部署，实现区域支付方式统筹协调的重大改革，是实现多元复合式支付方式改革的重要途径。必须以更高的政治站位，充分认识医保支付方式改革对建设健康中国，推进医药卫生体制改革，增强人民群众幸福感、获得感的重要意义，增强对推进医保支付方式改革工作的紧迫感，切实担负起建立符合中国国情的医保支付体系的政治责任，努力开创医保支付方式改革新局面。要切实加强组织领导，成立改革工作专班，制定工作目标、细化措施，明确时限，通过清单管理、对标对表，狠抓落实、彰显担当。

（二）  强化部门协同，形成强大合力。医保部门要切实担起推进医保支付方式改革的主体责任，加强部门联动和沟通协调，按照分工安排履行各自职责。市财政局加大对DRG付费试点工作资金支持力度，统筹使用财政补助资金，细化投入标准和范围，保障DRG付费改革试点各项工作所需资金，做好医保基金的预决算组织工作。市卫健局制定行业标准和规范、加强临床路径管理，开展数据质量评估，督促各医疗机构配合医保部门按时完成信息化和标准化改造，确保数据填报上传的准确性、真实性、及时性， 利用DRG改革支付加强对医疗机构的绩效管理和考评。

（三）  强化机制建设，健全长效机制。要建立培训工作机制，组织试点医院的临床、医务、病案、收费、医保、统计信息等相关人员，就DRG相关基础技术标准规范、病案质量提升、信息系统完善等开展培训；要建立定期评估工作机制，按照DRG付费湖南省试点工作安排和时间节点，及时完成各项任务；要建立沟通协调工作机制，定期召开领导小组会议通报工作进展情况，各成员单位加强沟通协调，及时研究处理试点中存在的困难和问题。

（四）强化宣传引导，营造良好氛围。积极做好对定点医疗机构的工作动员和部署，加大在我市主流媒体的宣传力度，促进医疗机构、人民群众充分理解支付方式改革在提高资源使用效率、改善医疗服务、提高医务人员积极性方面的重要作用，为DRG付费试点营造良好的社会氛围。