浏阳市人民政府

一、基本情况

（一）资金情况

城乡居民医疗保险基金是为解决群众看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，城乡居民医疗保险基金以政府补助为主，个人出资为辅，重点解决群众患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题，资金用途为支付城乡居民医保住院、门诊、特门、特药、购买大病保险等费用，在全市参保人中实施。

2023年城乡居民基本医疗保险补助资金项目各级财政共计下达72766.71万元，均及时分批足额划入社保基金财政专户。详见下表：

（二）项目绩效目标

稳定参保率，稳步提高保障水平，实现基金收支平衡，实现市级统筹。

二、绩效评价工作开展情况

（一）基本情况

根据《项目支出绩效评价管理办法》（财预〔2020〕10号）、《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府办公厅关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（湘办发〔2019〕10号）和湖南省医疗保障局《关于开展2023年医保转移支付绩效评价工作的通知》等文件精神，我局依据城乡居民基本医疗保险补助资金绩效评价指标体系自评表,逐条逐项对照自查自评，并进行综合评价,疏理问题，明确方向，以进一步规范财政资金管理，发挥城乡居民医疗保险补助资金使用效益，更加扎实有效地做好医疗保险工作。

（二）绩效评价结果

2023年项目整体评价为优秀。

三、绩效目标完成情况分析

（一）年度绩效目标完成情况分析

2023年，我市坚持以党的二十大关于医疗保障工作重大部署和省委、省政府关于民生实事工作具体要求为指导，围绕“便民、惠民、为民”工作主线，紧扣医保管理服务主责主业，坚持党建引领、固本强基，创新实干、突破进取，各项工作均取得良好成效。成功获得省政府2023年度医保管理服务真抓实干督查激励荣誉，为全市经济社会发展作出了医保贡献。

科技赋能，打造智慧化医保管理体系。率先建成全省首家县级全域智慧医保综合指挥调度中心，实现全流程数据化、信息化、智能化管理。2024年1月6日的中央电视台《新闻联播》栏目和1月2日的中央电视台新闻频道《新闻直播间》栏目，以“浏阳上线智慧医保系统，数智赋能织密织细医疗救助兜底网”为题，对我局相关工作进行报道，累计时长达2分26秒；湖南日报、长沙晚报等主流媒体均予以重点推介。全面推进医保信息编码贯标、全量接口改造、医保码全流程应用，高质量通过省医保局交叉检查，54家医院实现“刷脸结算”，7家医院上线医保移动支付，惠及参保群众4.9万人次，服务效能大幅提升。

深化改革，形成科学化基金支付体系。全市57家定点医疗机构全部正式实行DRG付费，正式付费覆盖率达100%，DRG付费医保基金占住院医保基金支出比例93.7%。积极推进多元复合支付方式改革，市域内3家定点医疗机构纳入长沙市康复病组按价值付费试点，2家定点医疗机构纳入中医优势病种按疗效价值付费试点和安宁疗护住院医疗费用包干结算改革试点，有力推动构建有序就医和规范诊疗新格局。DRG支付方式改革调研文章入选省医保局《湖南医疗保障工作》内刊。

积极探索，构建综合化基金监管体系。强化“跨省联动拓张力、部门互动聚合力、科技驱动提效力、内外齐动增活力”四大举措，全面构建多元、立体监管体系。依托智慧医保平台，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全流程、全环节、全方位智能监控转变。组织开展门诊统筹、“特门、双通道”药店、不规范住院行为、湘赣边异地就医等8项基金监管专项整治行动，日常检查覆盖率达100%，对11家医疗机构进行行政执法并立案，协议处理定点医药机构25家，约谈、责令整改、通报批评104家次，处理投诉举报5起，追回医保基金750.76万元。国家医保局《医保工作动态》以“湖南浏阳积极构建多元化综合监管体系”为题，对我局相关工作做法和典型经验进行专题推介，人民网进行了重点报道。

跨省联动，实现协同化湘赣合作体系。开好湘赣边区域医保合作“直通车”，跨省异地就医直接结算1.7万人次，涉及医疗费用8882万元，医保基金支付4631万元，两省群众看病就医便利度显著提升。成功举办首届湘赣边区域医保合作交流推进大会，湘赣两省十地市正式启动医保合作，24个县市（区）共同发表《湘赣边区域医保合作“浏阳共识”》，推动湘赣边医保合作迈入更广领域、更深层次、更高水平。活动获国家医保局和湘赣两省医保局领导高度评价，新华社、人民网、光明日报、湖南日报、长沙晚报等各级权威媒体均予以全网深度广泛推介报道，浏阳医保的品牌影响力大幅提升。

（二）产出指标完成情况分析

1．数量指标

2023年末，浏阳市城乡居民医保参保人数为1146149人，完成年初设定指标值的99.4%。

2023年末，浏阳市户籍人口数为147.7万人，常住人口为143.01万人，以常住人数为为基础计算的基本医保综合参保率为95.19%，建档立卡贫困人口参保率达100%。

2023年，我市参保居民个人缴费标准为350元/人，各级财政补助的标准为640元/人，均不低于国家标准。我市按要求为2023年6月30 日前参保缴费的居民全部申请了财政补助，财政补助资金按时全部到位，到位率为100%，完成了年初设定的指标值。

2．质量指标

2023年我市无重复参保人数及虚报参保人数的情况。

城乡居民基本医疗保险参保人政策范围内住院费用报销比例达70.58%，实际报销比例为58.31%。

2023年浏阳市统筹地区内住院费用按项目付费占比逐步下降，实行按病组付费、按项目付费、按人头付费等多元复合式医保支付方式；推行城乡居民医保门诊统筹制度，全年门诊统筹基金共支付6575万元。

截至2023年末，浏阳市城乡居民基本医疗保险基金累计结余可支付月份为0月。

3．时效指标

本项目按上级要求，及时结算各项医疗费用，保证了年度内项目良好进行。

（三）满意度指标

坚持以打造“长沙样板、省级示范、全国一流”医保经办服务体系为目标，聚焦关键点，找准突破口，用心优服务，奋力抓落实，持续提升参保人员的获得感和幸福感。

政治建设由“走深走实”变“见行见效”。充分发挥党建引领作用，强化党建主体责任，以“走找想促”“行走浏阳”为抓手，一体推进党的建设和医保工作融合发展，全年共开展4次专题学习、9次党组理论学习中心组学习，全面提升党员干部政治能力。加强“清廉医保”建设，创新建立“一二三四五”工作机制，共开展作风督查、廉政谈话和典型案件学习等70余次。大力实施“服务素质提升”工程，组织开展医保经办服务能力提升培训和经办练兵比武等共170余场次，共计9000余人次参与，打造了一批思想过得硬、政策学得精、业务办得快的医保“铁军”。相关做法和典型经验被《中国医疗保险杂志地方工作快报》、清廉长沙等平台重点推介。

经办服务由“四级体系”变“五个维度”。全面做好“干与创”“物与人”“点与面”的结合文章，推动医保经办服务由市、镇、村、小区4级全覆盖，向园区、定点医疗机构、药店、银行、通信商等“五个维度”延伸，建成帮代办点47个，实现二级以上医院医保码全流程应用，全面助力提升“15分钟医保服务圈”经办质量。市域内32个乡镇（街道）、326个村（社区）、16个医保帮代办点智能设备全部铺设到位，形成高效便捷的医保自助服务。经办服务工作在长沙地区综合排名位列第一，代表湖南省迎接国家经办服务检查，获得检查组高度评价。

异地就医由“垫资跑腿”变“出院直结”。扎实推动省政府重点民生实事落地落实，全市59家定点医疗机构、98家特门药店、7家双通道药店接入国家异地就医结算系统，实现异地就医结算定点医疗机构全覆盖，异地就医直结率提升到90%以上，全面实现异地结算“分分钟”。主动与上栗、万载、平江、岳阳等地医保部门建立意外伤害调查协调机制，破解意外伤害异地就医直接结算难点和堵点，协作完成跨区域意外伤害调查415件，意外伤害异地就医直结率提升了60%以上，实现“短弱项”指标向“增长极”优势跨越。省医保局《湖南医疗保障工作》内刊以“长沙浏阳创新举措实现意外伤害异地就医直接结算‘双保’目标”为题，对相关经验做法予以重点推介，红网、长沙晚报等媒体进行了重点报道。

政策宣传由“只做不说”变“主动发声”。健全完善工作机制，创新方式方法，医保知识线上有奖答题活动吸引了近10万人参与；举办首届暖心医保抖音短视频大赛，面向社会征集医保短视频40多个。办理12345市民热线、市长信箱等工单2400余件，按时办结率达100%，满意率达100%。加强政务信息报送与新闻报道力度，政务信息被国家局采用2条，省局采用3条，在长沙地区排名第一；获中央电视台报道2次，获新华社、人民日报、光明日报等中央级媒体报道12次，湖南日报、红网等省级媒体报道13次，长沙晚报、浏阳日报等媒体报道60余次，推荐层级、报道频次和社会反响均创历史新高。

四、存在的问题及原因分析

参保征缴难度大、基金运行压力大、综合监管体量大等问题，我市城乡居民医保累计结余偏少。主要是我市城居参保人员老年人占比较大，由于老年人体弱多病、医疗需求大，基金刚性支出过大，而居民医保的筹资标准不高，基金收入增长有限，因此造成基金结余低。

五、下一步改进措施

1．加大医保基金征缴力度，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上，困难群众100%参保。全面落实待遇保障政策，扎实推进药品耗材集采，巩固医药服务供给能力，提高医保基金使用效益，为人民群众提供更牢靠的医疗保障。

2．深入推进医保支付方式改革，促进医保制度更加公平有序运行和健康持续发展。创新基金监管新模式，深入开展打击欺诈骗保行动，确保医保基金使用安全高效。深化湘赣边医保合作，推动各项合作事项落地见效，不断实现提质扩面增效。