繁體（文书范本） 行政复议申请书
发布时间 : 2021-09-26
来源：浏阳市司法局
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（文书范本）
行政复议申请书
申请人∶ 申请人是公民∶填写姓名、性别、出生年月日、身份证或者其他有效证件号码、住所、联系电话;
申请人是法人∶填写名称、住所地，法定代表人的姓名及职务;
申请人是其他组织∶ 填写名称、住所地，主要负责人的姓名及职务。
被申请人∶ （行政机关名称，住所地）
行政复议请求∶
事实和理由∶
此致
浏阳市人民政府（复议机关）
附件∶ 1、申请书副本 份
2、申请人身份证明材料复印件
3、其他有关材料
4、授权委托书
申请人∶（签名或者盖章）
（提交申请当天日期） 年 月 日
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湘公网安备 43018102000204号
