浏阳市人民政府

“十四五”期间，浏阳市医疗保障事业发展按照国家、省、长沙市部署，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网；坚持尽力而为、量力而行，完善医疗保障政策；坚持以人民为中心的发展思想，以提高人民健康水平为核心，着重建立健全四大机制（待遇保障机制，筹资运行机制，医保支付机制，基金监管机制），推动一项改革（医院服务供给侧），做优一项服务（医疗保障公共管理服务），为建设健康浏阳作出新贡献。

一、完善公平适度的待遇保障机制

稳定并继续扩大参保覆盖范围，将困难人群分类纳入财政资助范围，实现应保尽保。建立医保待遇清单制度，使人民群众公平、公正享有基本医保权益；完善统一的城乡居民大病保险政策，完善门诊医疗保障制度，不断减轻人民群众医疗负担；完善医疗救助政策，实现基本医保、大病保险、医疗救助等制度之间的互补联动、有机衔接，提高医疗救助的精度和力度。健全医保扶贫的长效机制，继续做好医保扶贫工作，夯实托底保障功能，有效化解因病致贫返贫风险。

二、健全稳健可持续的筹资运行机制

广泛宣传，营造浓厚舆论氛围。多角度、多渠道进行广泛宣传和引导，实现医保政策家喻户晓，人人皆知；创新方法，全力推动工作进度。一方面强化目标责任管理。将城乡居民医保筹资工作纳入全市综合目标考核内容，对未按时完成任务的单位，将不予评优评先。另一方面实行责任包干，严格考核。实行税务、乡镇街道、市直各单位、学校交叉进行，实现多方联动，真正确保任务责任做到横向到边，纵向到里；全面督查，确保措施落实到位。会同政府督查室下基层督查，对采取措施不力，工作进展缓慢的单位，在全市予以通报。

三、建立实用高效的医保支付机制

完善基本医疗保险协议管理。简化优化医药机构定点申请专业评估协商谈判程序，支持“互联网+医疗”等新服务模式的发展。建立健全跨区域就医协议管理机制，制定定点医药机构协议履行考核办法，突出行为规范服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制，不断提高医疗服务质量的同时，进一步控制医疗费用不合理增长。

持续推进医保支付方式改革。实善医保基金总额预算办法，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，科学制定总额预算与协议履行情况相挂钩的绩效考核办法，推广医疗康复、慢性精神疾病等疾病按疾病诊断相关分组付费，长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。探索推进DRG付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。加强监督考核，结余留用、合理超支分担，探索按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解资金运行压力。

四、健全严密有力的基金监管机制

改革完善医保基金监管体制，突出医保基金监管能力建设，切实维护基金安全，提高资金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理费用监控稽查审核责任，实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。建立监督检查常态化机制，实施大数据实时动态智能监控，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用，费用结算等信息。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系，健全医疗保障社会监督激励机制。

依法追究欺诈骗保行为责任，完善医保基金监管相关的实施办法，规范监管权责程序，处罚标准等，推进有法可依，依法行政，建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议行政司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保危害参保群众权益的行为。

五、深入推进医药服务供给侧结构性改革

总结国家和省药品集中采购实施情况，结合浏阳实际，加大推广药品集中采购力度，实现优质药品价格的显著下降，让参保人切实感受到医保制度改革的获得感。同步建立带量采购常态化机制，通过“降药费、腾空间”，助推医药行业生态改善，为深化公立医院改革创造条件。

衔接完善现行药品价格政策，健全以市场为主导的药品价格形成机制；建立健全药品价格常态化监管机制，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，促进经营者加强价格自律；落实短缺药品保供稳价相关的价格招采工作。

六、做优医疗保障公共管理服务

优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。深化医疗保障系统作风建设，加快推进服务事项网上办理，提高服务质效。

推进医保数据标准化和信息化建设。做好国家医保信息平台中医疗机构各项编码的信息化、标准化维护。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员信息安全。加强大数据开发，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等化。

加强经办能力建设。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。

持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织等机构的合作，完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务管理。

浏阳市医疗保障局

2022年5月19日